什麼是預設醫療指示？

現代醫學進步，有助解救無數生命和舒緩痛苦，但同時也構成許多倫理難題。例如應由誰決定病人的醫療方案就曾造成極大爭議，預設醫療指示（預前指示）的概念就應運而生。

根據《香港註冊醫生專業守則》，醫生須「尊重有能力作出決定的病人接受或拒絕治療的權利」，以及「在提供醫療護理時以病人的最佳利益為依歸」。如病人及其家屬對醫療方案的意願出現分歧，病人的自決權應凌駕家屬之上[1]。

不過，當病人到達末期病患[2]、陷於不可逆轉的昏迷或處於持續植物人的狀況[3]，而且沒有自主能力時，醫療人員和家屬就要考慮如何確定病人的意願；如果雙方未能解決分歧，就可能會延長病人的痛苦，甚至引起不必要的爭端或訴訟。

而預前指示的理念就是讓有需要的人在意識清醒時，指明將來一旦失去自決能力時所希望接受的治療，是「病人、醫療服務提供者、病人家屬及其他有關人士的一個溝通過程，商討當病人不能作出決定時，對病人提供適當照顧方式」[4]。

預前指示是預定臨終照顧計劃（Advance Care Planning）的一部份[5]。在預料病人情況將會惡化，並喪失自決或交代意願的能力時，就會進行程序，並定期檢討。而有關政府文件亦表明預設醫療指示與「安樂死」是兩種截然不同的概念[6]。

有關人員的心理衝突

在預定醫療方案時，無論有否簽訂預前指示，病人、家屬、醫護人員都同樣會面對道德倫理的批判。以下將以佛教倫理角度分析三者的心理狀況。

病人方面

心理學家指出，當死亡迫近時，病人的心理狀況非常複雜[7]，而不同的心理表現會影響其自設醫療方案：部份病人可能難以接受病況，會選擇採取任何醫療方法，不論這些方法是否有效或對其身心有何影響；另一部份病人會感到沮喪和絕望，因而放棄任何生存機會。然而，以上都不是病人應有的態度。

根據佛教角度，每人都有其權利和責任，包括病患者。

聖嚴法師曾說：

生是權利，死也是權利；生是責任，死也是責任。活著的時候，接受它、運用它；結束的時候，接受它、面對它[8]。

卡盧仁波切也說：

人們如果自己認為受了夠多的的痛苦，希望獲准死亡時，就是處在不能稱為善或不善的情況下。我們絕對不能責怪任何人做了那個決定。這不是一種惡業，它只是希望避免痛苦而已，這正是一切眾生的基本願望。另一方面，這也不是特別善的業。……這不能算是結束生命的願望，而是結束痛苦的願望。因此，它是無記業(中性的行為)[9]。

根據佛教對「業」的分類[10]，可以証明佛教不反對病人在必要時決定自己的生死，但必須符合實際情況和道德規範，不應該死的時候不求死，必須死的時候也不貪生。

家屬方面

當至親面對危難時，病人家屬會承受難以想像的壓力，但他們在思考有關治療方案時，就必須冷靜考慮各種治療的可能後果，包括針對個別病人的獨特因素[11]。如仔細了解後，仍確定病人沒有復原機會，也沒有任何醫療方法可以改善病情時，家屬就應學會放開，因為昏迷的病人也會因旁人過份依戀而影響其精神狀態[12]。

佛教認為臨終一念是屬於決定死後去向的增上緣。而延長死亡過程的維生系統，一般只會引起臨終者不必要的執著、瞋恨和挫折，特別在不是出自臨終者的意願時[13]。在《大寶積經‧菩薩見寶會》中就強調：「最後識為主，彼業因緣故，以此二緣，生分之中識心初起，或生地獄，或生畜生。」

在面對病人臨終時，家屬可嘗試作思想的「轉念」，佛教認為眾生是依一定因果而生滅相續[14]。而病者的離開只是在經歷因果業報而已。

正如聖嚴法師所說：

從佛教的立場來看，生命是為了受報和還願而存在的。過去許過的願，一定要實踐承諾；過去造的業，必須要受報。因此，也可以說生命是由於因果的事實而存在的[15]。

根據佛教「緣起法」，任何現象都依一定的因（起根本、內在作用）、緣（起輔助、外在作用）集合而生起、變化、消滅[16]，所以家屬面對病人瀕死而再無醫療方法可改變事實時，要接受生老病死的規律，學會放下，不要執著。

醫護人員方面

醫護人員為病者制定治療方案時，往往會被兩種意識所影響：

第一種是對自我的過份信任。現代醫學的發達，令一些醫護人員自信可以左右生命，「過度自信」令他們產生偏執觀念，錯誤理解現實，以致漠視病人與家屬的意願[17]。

第二種是對醫療理念的誤解。古希臘醫學之父希波完拉底曾指出醫者的責任：「我一定盡我的能力和思慮來醫治和扶助病人，而決不損害他們……無論我走進誰的家庭，均以患者的福利為前提，務必不陷於瘸敗和墮落[18]。」但環觀現今醫療體制，很多時只盲目提升病人存活率，或以人工方式「維持」生命[19]。機械式的醫療程序遠遠凌駕病人感受，這正損害和剝削病人應有的福利，違背原始醫療理念。

從佛教角度來看，以上情況是由於醫護人員存著「執取」的心，即「執念著想『取』得自己所愛、所悅、所以為好的；相對的，對於不愛、不喜悅、不適意地，即想排斥、打壓和捨棄[20]。」

卡盧仁波切就點明應如何評價醫護人員所作的醫療決定：

業報決定於治療者的動機，因為治療者是在剝奪某一個人活下去的方法，即使 那是病人叫我做的。如果治療者的基本動機一直是要幫助和利益那個人，並解除他的痛苦，那麼這種心態似乎不會產生什麼惡業[21]。

業報的出現是源於人的動機[22]。如果醫護人員的一切決定都是出於利益病人，那無論結果如何，都不會產生惡業；相反，如果醫護人員在醫療過程中過度自信或曾抱有僥倖心態，而並非全由病人角度出發，在這情況下，他們就已經構成惡業，要承受相應的苦果[23]。

總結

    最佳利益」等，但有關指示的出現已表明了社會對病人權益的關注。而根據佛教倫理觀，在面對生死議題時，無論病人、家屬、醫護人員都應保持平靜通達的心情，懷有慈悲的精神必然能解除一切問題，正如聖嚴法師所說：「不要等死、怕死，多活一天、一分、一秒都是好的，珍惜活著的生命[24]。」這正是每個人應有的態度。

延伸閱讀

新聞報導

《伊院臨終病房使用率低 重症同意不搶救 「晚晴室」家人伴彌留》，《明報》2010年12月3日。（http://hk.news.yahoo.com/article/101202/4/lkhc.html）

調查報告

善寧會（2004）〈死亡觀念的大型民意調查－什麼叫「好死」？〉。

政府文件

教育署（1995）〈香港五大宗教的生死觀〉。

立法會衞生事務委員會（2008）〈預設醫療指示（補充資料）〉。

食物及衛生局（2009）〈在香港引入預設醫療指示概念〉諮詢文件。

書籍

邱仁宗（1988）《生死之間－道德難題和生命倫理》，香港：中華書局。

楚冬平（1990）《計劃死亡－死於安樂的追求》，上海：上海文化出版社。

陳兵（1997）《生與死的超越》，台北：圓明出版社。

上陽一郎（1997）《生與死的關照：現代醫療啟示錄》，台北：東大圖書公司。

梁美儀、張燦輝合編（1999）《凝視死亡－死與人間的多元省思》，香港：中文大學出版社。

聖嚴法師（1999）《平安的人間》，台北：法鼓文化事業股份有限公司。

蘇妍姿（2001）《怎麼辦？家人正面臨死亡》，台北：財團法人基督教宇宙光全人關懷機構。

一行禪師（2002）《佛之心法（上冊）》，河北：虛雲印經功德藏。

一行禪師（2002）《佛之心法（下冊）》，河北：虛雲印經功德藏。

聖嚴法師（2003）《聖嚴法師教觀音法門》，台北：法鼓文化事業股份有限公司。

[1] 食物及衛生局：〈在香港引入預設醫療指示概念〉諮詢文件。

[2] 根據醫院管理局發表的《醫管局對末期病人生命治療的指引》中指出：「末期病人  指患有嚴重、持續惡化及不可逆轉疾病的病人。這些病人對處理病源的治療無反  應，預期壽命短，僅得數日、數星期或幾個月的生命。」

[3] 根據食物及衛生局發表的〈在香港引入預設醫療指示概念〉諮詢文件附件B(3C)中提到「陷於不可逆轉的昏迷」及「處於持續植物人狀況」的情況應按公認的醫療常規和指引來診斷。

[4] 善寧會︰〈死亡觀念的大型民意調查－什麼叫「好死」？〉。

[5] 見〈附件一〉。

[6] 立法會衞生事務委員會〈預設醫療指示(補充資料)〉指出預設醫療指示與安樂死的分別：「預設醫療指示所涉及的是病人自決的原則，容許病人在自己清醒時預先決定自己一旦精神上無能力作決定時所希望接受的治療形式。作出指示的人通常以書面作出陳述，指明假如他的病情到了末期、或者陷於不可逆轉的昏迷或處於持續植物人狀況時，除了基本護理和紓緩治療外，他不同意接受任何維持生命治療， 這指示或指明他不會接受其他由他指明的治療， 或指明在某特定情況下不應向他提供或應撤去僅能延長死亡過程的無效用治療。安樂死則涉及第三者作出現時香港法律不容許的蓄意謀殺、誤殺、或協助、教唆、慫使或促致他人自殺或進行自殺企圖。是指「直接並有意地使一個人死去，作為提供的醫療護理的一部分」。

[7] 梁美儀、張燦輝合編（1999）《凝視死亡－死與人間的多元省思》，香港：中文大學出版社。 頁341-342。
書中提及：「庫柏爾羅斯的『心理調適階段』把絕症病人的心理過程結構性地劃分  為五個階段：震驚與否認、憤怒、討價還價、沮喪和接納。病人在被診斷自己患上絕症之初，多會表現震驚及抗拒，不接受事實(否應)，然後則多會出現生氣、憤怒、怨天尤人的情緒，並轉為期盼奇蹟出現；及至在掙扎的後期，病者因康復的盼望減少而死亡之日的逼近而感到沮喪；到最後階段，他們終能放下心中的悲傷懼怕，平和地準備死亡。」而另一位心理學家Kastenbaum就對這些心理階段作出研究，發現這五個階段發生的順序和時間並沒有一定的規律，可能同時發生，也可能重覆出現，或是停留在某個階段。

[8] 聖嚴法師（1999）《平安的人間》，台北：法鼓文化事業股份有限公司。頁98。

[9] 索甲仁波切（2006）《西藏生死書》，台北：張老師文化事業股份有限公司。頁459。

[10] 善惡等三業：善業、惡業、無記業，謂不屬善不屬惡，無法判定其道德屬性，故名無記（無意義、難下結論）。佛家判定善惡業的標準，是視業所引起的後果對自他的損益而定，凡能招感對自他有益、受樂得福的果報者，為善業，反之能招感對自他焦益有害、釀成苦果的業為惡業。《婆沙論》云：「若能釋可愛果、樂受果，故名善；若法能招不愛果、苦受果，故名惡。」

[11] 蘇妍姿（2001）《怎麼辦？家人正面臨死亡》，台北：財團法人基督教宇宙光全人關懷機構。頁34。

[12] 同註9。頁457。

[13] 同上。

[14] 陳兵（1997）《生與死的超越》，台北：圓明出版社。頁53。

[15] 同註8。頁97。

[16] 同註15。頁52。

[17] 上陽一郎（1997）《生與死的關照：現代醫療啟示錄》，台北：東大圖書公司。頁12。

[18] 楚冬平（1990）《計劃死亡－死於安樂的追求》，上海：上海文化出版社。頁99。

[19] 頂果欽哲仁波切曾說：「當一個人沒有痊癒的機會時，使用維生系統是沒有意義的。讓他們在安詳的氣氛下自然去世，並代他們採取正面的行動，是一件很好的事。當裝上維生系統，卻沒有一點希望時，那麼停止機器就不是罪惡，因為沒有  方法可以讓患者活下去，你只是以人工的方式『維持』他們的生命而已。」

[20] 聖嚴法師（2003）《聖嚴法師教觀音法門》，台北：法鼓文化事業股份有限公司。頁89。

[21] 同註9。頁459-450。

[22] 參考註10。

[23] 根據佛家的「因果律」，同類因必生同類果報，善業必生善報，惡業必生惡報。正如《出曜經》載佛言：「害人得害，行怨得怨，罵人得罵，擊人得擊。」

[24] 同註8。頁98。